(一)手术目的1.清除牙周袋壁的病变组织,暴露病变的根面和牙槽骨,便于在直视下彻底地清除根面的菌斑、牙石和病变组织。2.使牙周袋变浅或恢复正常,使患者和医师易于保持牙面清洁,减少炎症的复发。3.矫正因牙周病变所造成的软、硬组织缺陷和不良外形,建立生理性的牙龈外形,便于患者自身控制菌斑,维护口腔卫生。4.促使牙周组织修复和再生,建立新的牙周附着关系。5.恢复美观和功能需要以及利于牙齿或牙列的修复,如覆盖裸露的根面、增宽附着龈、改变系带附着的位置、延长l临床牙冠、种植牙等。(二)手术时机患者是否需要牙周手术治疗,应在牙周基础治疗后至少1~3个月时,对其进行全面的牙周检查和必要的X线复查后作出判断和手术方法的选择。基础治疗应包括口腔卫生指导、拔除不能保留的患牙、龈上洁治、龈下刮治(根面平整)、炎症控制后必要的咬合调整,还应消除所有的菌斑滞留因素以及进行必要的牙髓治疗。复查时要了解患者对基础治疗后的反应及当前的病情,患者的年龄及全身健康状况,患者能否良好合作,能否有效控制口腔卫生,吸烟者是否愿意戒烟等。只有在完成治疗并全面复查之后,才能对符合适应证者进行手术。(三)手术适应证 经基础治疗后口腔卫生良好,但仍具有下列情况者,应考虑手术治疗。1.经龈下刮治后牙周袋仍≥5mm,探诊后有出血或溢脓。2.基础治疗不能彻底清除根面刺激物者,常见于磨牙根分叉区和前磨牙区。3.牙槽骨外形不规则,有深的凹坑状吸收、骨下袋等,须手术修整骨外形,或进行植骨术,或进行引导性组织再生术。4.后牙的根分又病变达Ⅱ度或Ⅲ度者,手术有利于彻底刮净牙石、菌斑,暴露根分叉,或进行引导性组织再生术使病损处骨质修复,或需要进行截根、分根、半牙切除等。5.最后一个磨牙的远中骨袋,需手术治疗。6.存在附着龈过窄、个别牙牙龈退缩等问题,需采用膜龈手术治疗者。7.龋坏或牙折断达龈下而影响牙体修复,或修复体破坏了生物学宽度,或前牙临床牙冠短,笑时露龈过多,需手术延长临床牙冠,以利治疗、修复、或改善美观者。应根据患牙的具体情况选择恰当的手术方法。(四)选择手术方法的几个要点牙周袋的软组织壁、牙根面、袋底下方的牙槽骨、及附着龈是牙周手术的几个重要区域,在决定采用何种手术方法时,应考虑到这几个区域中的一些情况和指标。主要包括:1.牙周袋软组织壁的形态特点、厚度、解剖学特点以及是否存在炎症;牙周袋的深度、范围、与牙槽骨的关系即骨上袋还是骨下袋(骨内袋);2.根面牙石等刺激物的存在情况,有无根分叉病变,器械是否能进人病变区;3.牙槽骨的形态、高度,有无凹坑状吸收、水平或垂直吸收、及有无其他畸形等;4.有无适当宽度的附着龈,牙龈的厚度和形态如何,有无其他膜龈缺陷或美观问题。5.还应注意患者对基础治疗后的反应,患者的合作程度,能否控制菌斑、保持良好的El腔卫生,患者是否吸烟,能否戒烟等。(五)手术禁忌证1.局部炎症和病因未消除。2.患者不能配合因为良好的菌斑控制是牙周手术治疗成功的决定性因素之一,如果患者不重视或由于残障等,在基础治疗阶段未能充分掌握和实施菌斑控制,则不应进行手术治疗。有学者报告,菌斑控制不佳者,手术对其牙周情况有害而无利。3.患有全身疾病且未得到控制(如糖尿病未控制),或因全身病情不能经受外科手术者,例如:血液病、半年内曾发生心血管意外等。此外,吸烟量多者术后愈合及疗效均差。(六)手术基本要点1.术前准备术前一定要经过洁治、刮治等除去病因和消炎治疗,患者必须掌握控制菌斑的方法,做到术区牙面无或仅有少量菌斑,而且术后能坚持清除菌斑。术前应向患者做好解释工作,使患者了解牙周手术的目的及术中、术后可能出现的问题,取得患者知情同意。术前一定要了解患者的全身健康状况,是否需预防性用药;作必要的化验检查,如血常规,出血时间、凝血时间、某些传染病的筛查等。还应详细检查和记录手术部位的牙周袋深度、附着水平、龈缘位置、附着龈宽度、牙齿动度等临床指标。2.无菌观念作牙周手术和其他口腔手术要求一样,应有无菌观念,注意无菌操作,并预防交叉感染。3.无痛手术应用局部浸润麻醉或神经传导阻滞麻醉,使手术达到无痛地顺利进行,必要时可使用镇静剂。4.减轻创伤术中操作应轻柔、准确,尽量避免对牙周组织的损伤,例如,在翻开粘骨膜瓣时避免过度压迫软组织、避免龈瓣的撕裂;为保持术中视野清晰,术中使用吸引器而不使用干纱布擦拭,避免棉纤维留在伤口内;避免牙槽骨不必要的长时间暴露和损伤,保持骨的湿润;术中冲洗时要用无菌生理盐水;缝合时确保软组织将骨面完全覆盖等。5.缝合在大多数牙周手术中,需对龈瓣进行缝合,将龈瓣固定在所希望的位置上,龈瓣要完全覆盖骨面,并与骨面和牙面贴合。6.牙周塞治剂(保护剂)的应用牙周手术后常在术区伤口表面放置牙周塞治剂,可避免咀嚼时食物、舌体等与伤口的接触,防止对术区造成创伤。塞治剂具有止血、止痛、保护伤口、防止感染、固定软组织等作用。其成分和应用见本章第三节。7.术后护理①应向患者说明术后可能出现的疼痛反应,并给予止痛剂以备用。②术后菌斑控制是手术成功的最重要因素,术后短期内疼痛和不适常影响自我口腔卫生的维护,可让患者使用抗菌剂漱口,如0.12%~0.2%氯己定含漱,每天2次,每次含漱l分钟,并在拆线后仍要让患者复诊,对牙面进行清洁,这是术后一个月内有效的机械性菌斑清除方法。③术后伤口的稳定是影响术后结果的另一个重要因素,除在术中采用适当的缝合技术外,在术后愈合最初期应使牙龈组织免受机械陛创伤,如不用术区咀嚼食物等。一般术后7天拆线,如对术后伤口稳定有特殊要求,也可适当延迟拆线时间或再次放塞治剂。④拆线后可对术区用生理盐水或1%H。():冲洗。如果愈合满意,可让患者用软毛牙刷轻轻刷牙,用牙签轻柔地清洁牙邻面,注意在早期不要用牙间隙刷,以免对邻面组织造成损伤。此时可每2周复查1次,检查菌斑控制情况,以后复查间隔时间可逐渐加长。⑤术后是否预防性应用抗生素,可根据手术种类、手术范围及患者的全身情况而定。二、非适应证1.未经基础治疗,牙周炎症未消除者。2.牙周袋过深,袋底超过膜龈联合。3.牙槽骨病损及形态不佳,需行骨手术者。4.前牙的牙周袋,牙龈切除术会导致牙根暴露,影响美观。
牙周病(periodontal disease)是指发生在牙支持组织(牙周组织)的疾病,包括仅累及牙龈组织的牙龈病(gingival disease)和波及深层牙周组织(牙周膜、牙槽骨、牙骨质)的牙周炎(periodontitis)两大类。 临床表现物理刺激牙龈易出血;患病区牙龈充血水肿牙周炎者可探及牙周袋牙齿呈不同程度松动;X光照片可见牙周炎者的牙槽骨不同程度吸收而龈炎无牙槽骨吸收现象;龈炎主要表现为牙龈和龈乳头变圆纯光亮点彩消失龈质粉软脆弱缺乏弹性龈探诊易出血局部有牙垢或牙结石存在;牙周炎除龈炎的表现外还有牙周袋形成牙周袋内可有脓液溢出牙齿不同程度松动X光照片可见牙槽骨呈不同程度吸收 并发症可有疼痛,溢脓,口臭等并发症状 。 最主要还是局部的并发症:包括牙周脓肿,牙齿松动,等等全身影响。一般较小有学者认为可能与某些风湿疾病有一定关联,并不确切。 牙周病综合症:慢性炎症其反复发作渐进性发展,临床上主要以牙槽骨吸收牙齿松动为症状,渐而引起咬合创伤使牙齿移位,最后造成牙齿的缺失,剩余牙支持力差,造成修复治疗困难。 目前对牙周病有多种分类方法,但主要分为龈炎、牙周炎、牙周创伤、青少年牙周炎和牙周萎缩等。 龈炎主要是局限于牙龈组织的炎症性病变,一般不累及深部牙周组织; 牙周炎在牙周病中是最常见的,其主要表现有牙龈红肿出血,牙周袋形成、牙周袋溢脓、牙齿松动、牙龈退缩、牙周脓肿等。牙周炎以形成病理性牙周袋为主要病变; 牙周创伤是指由于咬会压力过大或方向异常,超越牙周组织所能承受的负荷,使牙周支持组织产生破坏的一种疾病。其发展缓慢,一般无明显症状,有时感觉咀嚼无力,或有时有隐痛或钝痛感。 青少年牙周炎是累及多数牙齿的牙周组织的慢性变性损害,其特点是大部分病人较年青,病变发展迅速,以致发病早期牙齿就出现松动、移位、牙周袋形成,然后出现继发感染,引起炎症改变。发病因素可能与遗传有关。 牙周萎缩主要是牙龈和牙槽骨骨组织的退缩性病变。主要表现为牙龈退缩,牙颈部或牙根暴露。发生牙周萎缩的主要原因是:牙颈部牙结石对牙龈的压迫;该部位牙的长期废用或全身性因素所致;不正确的刷牙方法带来的机械性刺激;修复体压迫牙龈等。 诊断 1.物理刺激牙龈易出血 2.患病区牙龈充血水肿牙周炎者可探及牙周袋牙齿呈不同程度松动 3.X光照片可见牙周炎者的牙槽骨不同程度吸收而龈炎无牙槽骨吸收现象 防治与护理 同龋齿的护理一样,关键是控制和消除牙菌斑,目前最有效的方法是每天坚持正确刷牙,按摩牙龈,促进牙龈血液循环,增强牙龈组织的抗病能力。注意锻炼身体,增强机体免疫力。除去局部刺激因素、清洁牙齿和刮除牙周的牙石、牙垢、矫正不良修复体及矫治食物嵌塞,基本可治愈。补充含有丰富维生素C的食品,可调节牙周组织的营养,有利于牙周炎的康复。 牙周病发病后应积极治疗,初期疗效尚好,病变很易阻止,晚期疗效较差,以致可丧失牙齿。 检查 1.血液常规检查 2.X光摄片检查 牙周病3.分泌物及组织培养+药敏 综述牙周病是多因素疾病,其病因传统分为局部因素和全身因素。局部因素中牙菌斑(dental plaque)细菌及其产物是牙周病最主要的病因,是引发牙周病不可少的始动因子。主要是口腔卫生不良,微生物的作用,牙结石刺激,特别是齿龈下牙石危害性最大。全身因素与营养代谢障碍、内分泌紊乱、植物神经功能紊乱等有关。此外,创伤、不良修复体的刺激.也是病因之一。 牙周病的病因比较复杂,总的分为局部和全身两方面的因素。局部因素具有相当重要的作用,全身因素可影响牙周组织对局部刺激的反应,两者之间有密切关系。 局部因素 1.菌斑是指粘附于牙齿表面的微生物群,不能用漱口、水冲洗等去除。现已公认,菌斑是牙周病的始动因子,是引起牙周病的主要致病因素。 2.牙石是沉积在牙面上的矿化的菌斑。牙石又根据其沉积部位和性质分为龈上牙石和龈下牙石两种。龈上牙石位于龈缘以上的牙面上,肉眼可直接看到。在牙颈部沉积较多,特别在大涎腺导管开口相对处如上颌磨牙的颊侧和下颌前牙的舌侧沉积更多。龈下牙石位于龈缘以下、龈袋或牙周袋内的根面上,肉眼不能直视,必须用探针探查,方能知其沉积部位和沉积量。龈下牙石在任何牙上都可形成,但以邻面和舌面较多。 龈上牙石中无机盐的主要来源是唾液中的钙、磷等矿物盐。龈下牙石主要是龈沟液和渗出物提供矿物盐。 牙石对牙周组织的危害,主要是它构成了菌斑附着和细菌滋生的良好环境。牙石本身妨碍了口腔卫生的维护,从而更加速了菌斑的形成,对牙龈组织形成刺激。 3.创伤性咬合在咬合时,若咬合力过大或方向异常,超越了牙周组织所能承受的合力,致使牙周组织发生损伤的咬合,称为创伤性咬合。创伤性咬合包括咬合时时的早接触、牙合干扰、夜间磨牙等。 4.其他包括食物嵌塞、不良修复物、口呼吸等因素也促使牙周组织的炎症过程。 全身因素 牙周病的发生,局部因素是主要的。全身因素在牙周病的发展中属于促进因子,全身因素可以降低或改变牙周组织对外来刺激的抵抗力,使之易于患病,并可促进龈炎和牙周炎的发展。 全身因素包括有:内分泌失调、如性激素、肾上腺皮质激素、甲状腺素等的分泌量异常。饮食和营养方面可有维生素C的缺乏、维生素D和钙、磷的缺乏或不平衡、营养不良等。血液病与牙周组织的关系极为密切,白血病患者常出现牙龈肿胀、溃疡、出血等。血友病可发生牙龈自发性出血等。某些药物的长期服用如苯妥英钠可使牙龈发生纤维性增生;某些类型的牙周病如青少年牙周炎患者往往有家族史,因而考虑有遗传因素。总之,牙周病的病因比较复杂,在治疗时不仅要注意局部因素的消除,也要考虑到全身的状态,以便获得较好的治疗效果。 预防 一级预防:在牙周组织受到损害之前防止致病因素的侵袭,或致病因素已侵袭到牙周组织,但尚未引起牙周病损之前立即将其去除。一级预防旨在减少人群中牙周病新病例的发生,主要是对大众进行口腔健康教育和指导,最终达到清除菌斑和其他有害刺激因子的目的,帮助人们建立良好口腔卫生习惯,掌握正确刷牙方法,同时提高宿主的抗病能力。牙周病一级预防就是把口腔卫生知识传播给大众,使他们自觉地执行各种家庭口腔卫生措施,并定期进行口腔保健,维护口腔健康。 二级预防:旨在早期发现、早期诊断、早期治疗,减轻已发生的牙周病的严重程度,控制其发展。对局限于牙龈的病变,及时采取专业性洁治,去除菌斑和牙石,控制其进一步发展。采用X线检查法定期追踪观察牙槽骨情况,根据情况采取适当的治疗,如洁治、根面平整或手术治疗等。去除促进牙周病发展的刺激因素,如去除不良修复体、治疗食物嵌塞、充填邻面龋损等,牙周组织的健康状况可得到显著改善。二级预防的效果是在一级预防基础上取得的,其长期效果与患者是否能长期坚持各种预防措施有关。 三级预防:旨在用各种药物和牙周手术方法最大限度地治愈牙周组织病损,防止功能障碍,以义齿修复失牙,重建功能,并通过随访、精神疗法和口腔健康维护,维持其疗效,预防复发。同时,还应治疗相关的全身性疾病,如糖尿病、血液病、营养缺乏症,增强牙周组织抵抗力。 治疗牙周病,必需先对牙周组织的状况及破坏程度先作一番了解与评估,通常是藉由全口牙根尖X光片及牙周囊袋深度测量来达成,评估完后才能拟定治疗计划,通常牙周病的治疗分三期: 治疗初期 将口腔内所有脏东西尽量去除,包括病人本身口腔卫生清洁的完全配合,包括牙刷及牙线等,清洁工具的正确使用。而后以全口超音波洗牙,牙周囊袋深部结石的刮除及牙根整平术,去除不良膺复物、咬合干扰等。洁治术后用康复新液8~lOml,3次/天,含漱3至5min,其中以夜间睡前含漱为重点。1个月为1个疗程,中间歇半个月后继续重复上述治疗,连续3个疗程后达到牙龈乳头健康,无红肿,牙龈无萎缩现象,无刷牙出血,无食物嵌塞现象。 手术期 比较严重的患部,尤其牙周囊袋较深之处,需做牙周翻瓣术,方能彻底将结石及病变组织清除。牙周手术是一种局部而又安全的手术,在牙科门诊即可施行。局部麻醉下,将牙龈稍微翻开,牙周深部的结石、肉牙组织彻底清除,若有骨损失,可配合GTR\GBR使破坏的骨组织再生,达到积极重建牙周组织的目的。 维持期 再经历上述的治疗后,通常花了三个月至半年的时间,投注了这么多的时间与心力于其上,维持成果是极其重要的。除了要永久不间断地做口腔清洁外,应依医师指示,定期回诊检查,以充分掌握牙周及口腔情况。
(1)翻瓣后露出牙断缘与骨嵴顶的关系 (2)修整骨嵴顶,使其在牙断缘根方至少3mm,并与其他部位和邻牙的骨嵴逐渐移行若为改善露龈笑的美容手术,骨嵴应在釉牙骨质界下方2ram,使得术后牙龈缘位于釉牙骨质界的冠方Imm。若是特殊情况需暴露更多的临床牙冠,也可进一步降低骨嵴位置,但这类病例在术后必须进行全冠的修复,以达到美观目的。另外,还应注意中线两侧牙齿的龈缘位置要左右对称。6.彻底进行根面平整,去除根面上残余的牙周膜纤维,防止术后形成再附着。7.修剪龈瓣的外形和适宜的厚度,龈瓣过厚会影响术后牙龈缘的外形,如过薄会出现牙龈退缩。然后,将龈瓣复位缝合于牙槽嵴顶处水平。一般采用牙问间断缝合,必要时可配合水平或垂直褥式缝合。如为根向复位瓣术,则需采用悬吊缝合。8.在冲洗、压迫、止血后,观察龈缘的位置及牙齿暴露情况,然后放置牙周塞治剂。9.术后护理等事项与翻瓣术和骨切除术相同。四、术后修复的时机牙冠延长术后修复体的制作,应待组织充分愈合、重建后再开始,不宜过早。一般在术后4~6周组织愈合,龈缘位置基本稳定,在术后6周至6个月时,仍可有<1mm的变化。因此最好能够在手术后1~2周时先戴临时冠,永久修复体最好在术后6周再开始,涉及美容的修复应至少在术后2个月后开始。如果过早修复,往往会干扰组织的正常愈合,并在组织充分愈合后导致修复体边缘的暴露。
牙冠延长术在临床上,当牙冠折断或龋坏达龈下时,会影响修复体的制作,常常因此而导致拔牙,如此时能将临床牙冠延长,则会为制作良好的修复体创造条件,从而避免拔牙。临床牙冠延长的力-法包括手术方法和正畸法,手术方法即为牙冠延长术。牙冠延长术(crown lengthening surgery)是通过手术的方法,降低龈缘位置、暴露健康的牙齿结构,使l临床牙冠加长,从而利于牙齿的修复或解决美观问题。正常情况下,从龈沟底到牙槽嵴顶的距离是恒定的,该距离称为生物学宽度(biological width),包括结合上皮和牙槽嵴顶冠方附着于根面的结缔组织,宽度一般为2mm左右。牙冠延长术的基本原理是用翻瓣术结合骨切除术,降低牙槽嵴顶和龈缘的水平,从而延长临床牙冠,同时保持正常的生物学宽度。如果只作牙龈切除术,不去除部分牙槽嵴,则往往会在术后修复体尚未完成时牙龈又重新生长至术前水平,或在修复体完成后出现牙龈增生、红肿等炎症表现及牙槽骨吸收,这种现象的出现主要是由于单纯切除牙龈不能满足生物学宽度的要求所致。2.探明牙断端的位置及范围,估计在手术去骨后龈缘的位置,设计切口。如为前牙,应考虑使术后龈缘位置与邻牙相协调;如为前牙美容的牙冠延长术,切口位置应遵循牙龈的生理外形,注意中切牙、侧切牙及尖牙的不同牙龈高。3.根据术后龈缘的新位置而确定内斜切口的位置。若附着龈宽度不足,则需采用根向复位瓣术。4.翻瓣,并除去被切除的牙龈,暴露根面或牙根断面。5.进行骨修整,切除部分支持骨,使骨嵴高度位置能满足术后生物学宽度的需要,一般骨嵴顶需降至牙断缘根方至少3mm处。在骨修整时,还需注意使该处的骨嵴高度与其他部位及邻牙的骨嵴逐渐移行,不可有明显的悬殊,这样才能在术后获得良好的牙龈外形。骨切除时常使用高速涡轮钻8号圆钻或骨凿。
由于根分叉区的特殊解剖条件,洁治和刮治术很难彻底清除根分叉区的牙石、菌斑,也难于进行长期有效的菌斑控制,因此往往需要进行手术治疗。手术治疗的理想目标是建立新附着,使根分叉病变完全愈合。然而,由于病情不同,并非所有的病例都能达到这一理想的效果。因此,根分叉病变手术治疗的次级目标包括去除根分叉部位的牙石、菌斑,建立便于进行自我菌斑控制和维护治疗的良好解剖结构。对不同程度的根分叉病变应选用不同的手术方法。一、根分叉病变治疗方法的选择1度根分叉病变 建议使用洁治、刮治、根面平整治疗,如果根分叉区有釉质突起、或需用骨成形术形成根分叉区的纵沟使牙龈能更好地贴附,也可采用根向复位瓣术。Ⅱ度根分叉病变下颌磨牙的Ⅱ度根分叉病变可考虑植骨术、引导性组织再生术或二者联合治疗,以期获得新附着。难以获得新附着性愈合的深Ⅱ度根分叉病变可考虑根向复位瓣术等,消除牙周袋,暴露分叉区,建立便于进行自我菌斑控制的良好解剖结构。也有人主张采用根分叉成形术、隧道成形术,但易造成牙根敏感和根面龋,应慎用。Ⅲ度根分叉病变常用截根术、半牙切除术或分根术治疗,或者拔牙。根向复位瓣,植骨术、引导性组织再生术、介绍截根术、半牙切除术及分根术。二、截 根 术截根术(root amputation,或root resection)是指将患根分叉病变的多根牙中破坏最严重的一或两个牙根截除,消灭分叉区病变,同时保留牙冠和其余的牙根,继续行使功能。常用于磨牙的Ⅲ度或Ⅳ度根分叉病变。(一)适应证1.多根牙的某一个或两个根(上颌磨牙)的牙周组织破坏严重,且有Ⅲ度或Ⅳ度根分叉病变,而其余牙根病情较轻,牙齿松动不明显者。2.磨牙的一个根发生纵裂或横折,而其他根完好者。3.磨牙的一个根有严重的根尖病变,根管不通或器械折断不能取出,影响根尖病变的治愈者。4.牙周一牙髓联合病变,有一根明显受累,患牙可以进行彻底的根管治疗。术前应对患牙作牙髓治疗,并调骀以减轻该牙的骀负担,也可缩减牙冠的颊舌径。患者必须已经掌握正确的菌斑控制方法,否则手术的长期疗效必定不佳。选择适应证时还应考虑下列因素:①牙根的长度和形态:若病变较轻而能保留的牙根过短或牙根弯曲,手术后该牙根不足以支持牙齿行使功能者,不适合截根术。②根柱(从釉牙骨质界到分叉处的距离)的长度:根柱短的牙适合截根术,且操作容易;相反,根柱长、分叉部位接近根尖区的牙,不适合截根术。③根分叉的角度、有无牙根融合:根分叉的角度大,易于治疗和手术;分叉角度小,操作难度增加,如牙根部分融合,则不适于截根术。④余留根周围支持组织的量:支持组织量少,不足以支持牙齿,则不适合截根术。⑤牙齿动度:如牙齿动度已超过Ⅱ度,则不适合截根术治疗。⑥术后牙间隙刷等口腔清洁用具能否进入根分叉区:这将会影响术后口腔卫生的维护,如不能进入根分叉区进行清洁,无法进行术后的维护,则不适合截根术。⑦保留的患根需可进行彻底的根管治疗。(二)手术方法1.作内斜切口及垂直切口,常规翻瓣,充分暴露分叉区,彻底清创、根面平整。2.截根。用灭菌的涡轮手机,安装细裂钻(最好为金刚砂钻),在分叉的水平将患根截断并取出,注意要将分叉处完全切去,切忌残存树桩状的根面倒凹。修整截根面的外形,使从分叉区到牙冠接触区处形成流线形斜截根术(1)用高速细裂钻将患根截断(2)患根切断后,箭头示应修整的外形 (3)断面应成流线形,消除根分叉处的倒凹 (4)修整后的截根面面,类似固定桥桥体的外形,以利于日后保持口腔卫生。3.断面根管口倒充填。在断面暴露的根管处备洞,用银汞合金倒充填,注意不要将银汞碎屑掉人伤口内。为了手术方便和缩短时间,可在做牙髓治疗时,将需截除根的根管口稍扩大加深,从髓腔内填入银汞合金,以省去截根过程中的倒充填术。4.将根分叉深部及拔牙窝内的病变组织刮净,必要时修整不规则的骨嵴外形。5.清洗创面后,将龈瓣复位缝合,尽量覆盖截根区的创面。放置塞治剂。如果在进行翻瓣等手术过程中,临时发现有重度受累的牙根必须作截根术,而未能于术前预先进行根管治疗者,此时可先行截根术,摘除断根,将余留断面作固位型,用氢氧化钙糊剂直接盖髓后充填,术后定期复查牙髓状态,牙髓活力可能保持一段时间后逐渐退变或坏死,届时再作根管治疗。(三)截根术后的愈合及护理截根术后即刻,患牙会有较明显的松动,应嘱患者尽量不用患牙咀嚼,约3~4周后患牙将逐渐恢复到术前的稳固度。截根后牙槽窝的愈合与拔牙窝愈合过程相同。粘骨膜瓣的愈合与翻瓣术相同。截根术后最可能发生的并发症是余留牙根的牙周破坏继续加重或根折。根折的主要原因是患牙支持作用减少,受力方向改变,原有的轴向力变为侧向力,对患牙造成创伤;或术前未作调胎;或根管治疗过程中造成根管壁过薄,或根管有内吸收后导致牙根脆弱而根折。有研究显示,截根术后的牙齿通过简单的牙周维护治疗能长期保留,并能成功地行使功能。长期成功治疗的关键是正确的诊断、适应证的选择、患者良好口腔卫生的维护、以及正确的手术操作和修复。三、分 根 术分根术(root separation)仅适用于下颌磨牙。是将下颌磨牙连冠带根从正中沿颊舌方向截开,使其分离为近中、远中两半,形成两个独立的类似单根牙的牙体。这样能较彻底地清除根分叉区深在的病变组织,消除该处的牙周袋,也消除了原有的根分叉病变,有利于菌斑控制和自洁。被切割后暴露的牙本质和牙骨质部分,可用全冠修复体将之覆盖,以减少患龋的可能。(一)适应证1.下颌磨牙根分叉区Ⅲ度或Ⅳ度病变,局部的深牙周袋不能消除者。2.患牙两根周围有充分的支持骨,牙无明显松动。(二)手术方法1.术前先进行根管治疗,髓室内用银汞合金充填。2.内斜切口尽量保留龈缘组织尤其是根分叉处,以利于形成术后两个"单根牙"间的龈乳头。可在近、远中作垂直切口。3.翻开全厚瓣,充分暴露分叉区,并刮除病变组织。4.使用金刚砂钻或涡轮裂钻,从正对根分叉部位沿患牙牙冠的颊舌向发育沟切开,分为近、远中两半。形成两个独立的单根牙,修整近、远中两半牙体的外形。5.彻底清创,刮除深部的病变组织。冲洗、止血,龈瓣复位、缝合。放置牙周塞治剂。伤口愈合期间最好制作暂时冠,以利形成牙间乳头,待6~8周后进行牙冠修复。四、牙半切除术牙半切除术(tooth hemisection)又称半切除术,是将下颌磨牙的牙周组织破坏较严重的一个根连同该半侧牙冠一起切除,而保留病变较轻或正常的半侧,成为一个"单根牙",从而消除根分叉病变。(一)适应证1.下颌磨牙根分叉病变,其中一根受累,另一侧较健康,有支持骨,不松动,并能进行根管治疗者。2.需留作基牙的患牙,尤其当患牙为牙列最远端的牙时,保留半个牙可作为修复体的基牙,避免作单端修复体。(二)手术方法1.术前进行根管治疗,髓室内以银汞合金充填。2.切口、翻瓣同截根术。如根分叉已完全暴露,也可不作翻瓣。3.使用金刚砂钻或涡轮裂钻,将患牙从牙冠向根分叉部位分为近远中两部分,切割的位置可稍偏向患侧处,以多保留健侧的冠根。牙半切除术(1)磨牙根分叉病变,其中一个根牙周组织破坏严重 (2)牙半切除术4.拔除患侧冠根,刮净拔牙窝及原根分叉区的病变组织,必要时作骨修整。5.修整保留侧的断面边缘,形成良好的牙体外形。6.龈瓣复位缝合。7.伤El完全愈合后,进行牙体或牙列的修复。
20世纪80年代以前,通过牙周治疗获得的牙周组织再生非常有限。70年代末80年代初,以Nyman、Lindhe、Karrin9、Gottlow等为代表的学者进行了一系列研究,证明在牙周组织愈合过程中只有牙周膜细胞具有牙周组织再生的潜能。然而,在术后愈合过程中,牙龈上皮生长最快,在数天内即从创缘爬行到牙面并沿牙根面向根方生长,形成长结合上皮,妨碍了新附着的形成。随后作者们提出了一系列促使牙周膜细胞冠向生长形成新附着的手术方法。20余年来这方面的研究方兴未艾,使牙周治疗进入一个新的时代。引导性组织再生术(guided tissue regeneration,GTR)是在牙周手术中利用膜性材料作为屏障,阻挡牙龈上皮在愈合过程中沿根面生长,阻挡牙龈结缔组织与根面的接触,并提供一定的空间,引导具有形成新附着能力的牙周膜细胞优先占领根面,从而在原已暴露于牙周袋内的根面上形成新的牙骨质,并有牙周膜纤维埋入,形成新附着(new attach-ment)性愈合。GTFl术A.置膜B愈合后用于GTR的膜性材料分为两类:不可吸收性膜和可吸收性膜。不可吸收性膜在人体内不能降解吸收,需要手术后4~6周时第二次手术将膜取出。产品主要成分为聚四氟乙烯(polytetrafluoroethylene,PTFE),商品名Gote-Tex。其分子结构稳定,不引起任何组织反应,是I临床应用最早最多的膜材料,临床效果肯定。可吸收性膜在手术愈合过程中可降解而被吸收,不需要第二次手术取出。这类膜有胶原膜、聚乳酸膜、聚乙醇酸与聚乳酸和碳酸三甲烯(trimethylene carbonate)共聚膜等,胶原膜的国外商品化产品有BioGuide、BioMend等,聚乳酸产品有Atrisorb等,国内也有用牛腱提取出的胶原膜。近来也有研究使用人造皮肤或自体骨膜移植者,但临床效果尚需更多的长期f临床对照研究来证实。(一)适应证1·骨内袋窄而深的骨内袋为GTR的适应证,骨袋过宽则效果差。三壁骨袋因牙周膜细胞来源丰富、且易于提供牙周膜细胞生长的空间,故效果最好,窄而深的二壁骨袋也是较好的适应证。2·根分叉病变Ⅱ度根分叉病变为适应证,但需有足够的牙龈高度完全覆盖术区。尤以下颌牙的Ⅱ度根分叉病变效果好。有人报告Ⅲ度根分叉病变的早期有一定的疗效,但结果不确定。3.仅涉及唇面的牙龈退缩,邻面无牙槽骨吸收且龈乳头完好者。符合上述适应证者,需通过牙周基础治疗包括口腔卫生指导、洁治、根面平整、调黔等,将牙周感染控制之后,才能进行GTR术。如患者为吸烟者,会影响术后的愈合,手术效果差。(二)手术方法1·麻醉、消毒局部麻醉时注意在龈缘及牙间乳头处不要过度浸润麻醉,以减轻边缘组织的局部缺血。术前患者用0.12%氯己定含漱l分钟。口周常规消毒。2.切Vl 切Vl的设计应尽量保存牙龈组织,内斜切口切入的位置应在龈缘处,必要时作保留龈乳头切口。另外,水平切口应向患牙的近远中方向延伸1~2个牙,以充分暴露骨病损。在需要增加瓣的移动性时,可在颊侧作垂直松弛切口,超过膜龈联合。3.翻瓣翻起全厚瓣,以充分暴露骨缺损及邻近骨质3~4mm为度。4.清创及根面平整 去除袋内所有肉芽组织、彻底刮净根面牙石等刺激物,平整根面,清除牙骨质内的内毒素对于新附着的形成至关重要。5.膜的选择和放置根据骨缺损的形态选择合适形状的膜,可对膜进行适当修剪,膜放置时应将骨缺损全部覆盖,并超过缺损边缘至少2~3mm。膜材料应与缺损周围的骨质紧密贴合,避免折叠,还应注意防止膜向骨病损内塌陷,在膜的下方应保留一定的间隙,给具有形成新附着能力的组织提供生长的空间。聚四氟乙烯膜需通过悬吊缝合将其固定于牙齿上,保证膜在龈瓣下的稳定。6.瓣的复位和缝合瓣应将膜完全覆盖,勿使膜暴露,并避免瓣的张力过大,必要时可作冠向复位。缝合时应首先在龈乳头处作纵向褥式缝合,以保证邻面颊、舌侧瓣的闭合。7.使用牙周塞治剂,术后10天拆线。8.若使用不可吸收性膜,在术后4~6周应作第二次手术将膜取出。手术取膜时,切口的范围仅包括治疗牙,将软组织轻轻翻起,用锐切除法将膜分离,若膜的外表有袋形成,则一定要去除袋上皮。二次手术过程中重要的是不要损伤新生组织,龈瓣复位时应将创面完全覆盖。(三)术后护理1.术后1~2周内全身使用抗生素预防感染。用0.12%氯己定含漱4~6周,控制菌斑,防止感染。二次取膜手术后,用0.12%氯己定含漱2~3周。2.术后8周内每1~2周复查一次,简单洁治,清除菌斑。3.术前教会患者用软毛牙刷刷牙,术后2~3周后可恢复刷牙和牙间清洁措施(牙线、间隙刷等)。并定期复诊,进行常规的牙周维护。(四)影响疗效的因素菌斑控制不佳、牙周维护阶段的依从性差、术后不按期复查和清除菌斑、吸烟都会影响GTR术后的疗效,手术中瓣的设计不能将膜完全覆盖、骨袋宽而浅、所使用的膜材料过早降解、膜与根面之间能否保持一定的间隙也会影响疗效,术后膜如果暴露,则易引起感染,一旦感染将使新附着不能形成。因此,在GTR术前、术中、术后应在上述各方面加以注意,避免不利因素,才能获得理想的治疗效果。引导性组织再生术与植骨术联合应用,可利用植骨术和引导性组织再生术的共同优势,进一步提高再生手术的效果。根面的生物相容性在新附着性愈合中也是一个重要因素,因而,有学者提出,为了促进新附着,可进行根面处理(root surface conditioning),以提高根面的生物相容性。可在翻瓣手术中单独使用,也可与引导性组织再生术或与植骨术联合使用。用于根面处理的有枸橼酸、四环素、纤维连接蛋白(fibronectin)、以及各种生长因子如血小板衍生生长因子、胰岛素样生长因子、骨形成蛋白、转化生长因子等。枸橼酸(citric acid)是研究较早且较多地用于根面处理的试剂,体外研究显示,枸橼酸处理根面可除去因根面平整时所形成的玷污层(smear layer),降解病变根面的内毒素,使根面轻度脱矿,Sharpey纤维暴露,有利于内源性纤维连接蛋白与根面的连接,促进新牙骨质的形成。在动物实验中有良好的促进新附着的效果,但在人体的临床应用研究中,使用枸橼酸处理根面与不使用的对照组相比,并无更多的新附着形成,而且,近年来有研究发现,由于其pH低(pH一1),可使周围的健康组织坏死,早期组织愈合延迟,影响牙槽骨的形成,且容易发生牙根与骨固连,故目前在临床中已很少应用。四环素是近来研究较多并在临床应用的根面处理剂。体外研究显示,其水溶液处理根面后,同样具有去除玷污层、降解内毒素、使根面脱矿、暴露胶原纤维的作用。此外,还具有抗菌作用及抑制胶原酶的作用,并可吸附于根面,缓慢释放。盐酸米诺环素是四环素族药物,用于处理根面,与四环素的作用相同,体外研究显示它能促进牙周膜细胞在根面的贴附和增殖,有利于新附着的形成。体内研究显示,用四环素族药物处理根面,有增加结缔组织附着的倾向。因此,目前在临床上主要应用于游离龈瓣和结缔组织瓣移植术中,以提高结缔组织与根面的附着,促进新附着的形成。纤维连接蛋白(fibronectin)是一种糖蛋白,为成纤维细胞附着于根面所必需的物质。研究显示,用纤维连接蛋白处理根面可促进早期伤口愈合中的组织反应,防止瓣的分离,利于止血和结缔组织再生,促进新附着。血小板衍生生长因子(platelet derived growth factor,PDGF)、胰岛素样生长因子(insulin-like growth factors,IGF)、骨形成蛋白(bone mor-phogenetic proteins,BMP)、碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblastie growth factor,bF-GF)、转化生长因子(transforming growth factor,TGF)等生长因子,可促进牙周膜中的细胞移动、增殖及胞外基质蛋白质的合成,使其沿根面向冠方生长,利于牙骨质和骨的形成。目前纤维连接蛋白和生长因子的应用效果仍在研究中,尚未在临床中推广使用。另外值得提出的是,釉基质蛋白在牙周再生治疗中的应用。釉基质蛋白(enamel matrixprotein)是牙齿发育过程中上皮根鞘所分泌的蛋白,能诱导无细胞牙骨质的形成,因而被认为能诱导牙周组织的再生。釉基质蛋白在国外已有商品化产品(Emdogain),研究显示,术ee将其注入骨下袋内,术后能导致新牙骨质、牙槽骨和牙周膜的形成,即达到牙周组织再生。临床应用研究显示,用釉基质蛋白组与不用的对照组相比,有更多的新骨形成。因此,釉基质蛋白在牙周再生治疗中似具有较好的应用前景。三、对新附着和牙槽骨再生的评价对牙周新附着和牙槽骨再生的评价,主要通过下述四种方法:1.组织学评价只有从愈合区获得组织块进行组织学分析,才能确定附着的类型,提供明确的证据证明有牙周附着的再生。但此方法需在治愈后再拔除牙齿并切除其周围的牙周组织,临床上不可能实施。2.牙周探诊探查术前和术后的牙周袋深度、附着水平以及骨高度。临床附着丧失是常用的指标,但探查到的临床附着水平并不能精确地反映结缔组织最冠方的水平,因为探诊所得到的深度受牙龈炎症的影响,并且受探诊位置、探诊角度、探诊力量等的影响,有一定的误差。用压力探针能在一定程度上减少误差。3.X线片评价骨的再生需要标准投照技术,才能进行术前术后的比较,但仍有误差,常常会低估术前骨吸收量及术后骨增加量。数字减影分析则可提高准确性。4.再次手术翻开观察(Reentry) 能直接观察到术后骨的修复情况。缺点是患者难以接受,也不宜作为常规。肉眼观察即使有新骨形成,也不能确定是新附着还是长结合上皮愈合,因为后者也可以有骨高度增加,但新生骨与牙根面之间没有功能性排列的牙周膜的连接。在上述这些评价方法中,只有组织学评价能最准确地确定新附着的形成,但无法用于临床;再次手术翻开观察能提供牙槽骨再生的证据,然而患者也往往不愿接受再次手术。因此,在临床工作中主要依靠的是牙周探诊和X线检查方法。医生应对这些不同检查方法所获得的结果有清醒的认识。关于牙周再生治疗的效果,到目前为止,人类临床研究及组织学研究显示,GTR在治疗骨下袋和下颌Ⅱ度根分叉病变中能获得牙周组织的再生,在对这两种病损的治疗中,GTR治疗所获得的临床效果远远超过单纯翻瓣术。而对Ⅲ度根分叉病变和上颌的Ⅱ度根分叉病变,GTR治疗的效果不能肯定,有些效果好,有些则效果差,结果难以预测。GTR与其他再生治疗方法如植骨术、根面处理等的联合应用,能提高再生治疗的效果。研究还显示,只要患者能适时复查,保持良好的口腔卫生,通过GTR所获得的再生牙周组织可以保持长期的稳定。总之,尽管目前可用于牙周再生治疗的病变类型依然有限,所形成的新附着组织也仅限于2~3ram,但毕竟已能获得成功,相信随着研究的不断展开和深入,新方法的不断提出,牙周再生治疗的效果将会更加满意,结果的可预测性将会不断提高,应用范围也将会更加广泛。
手不牙周组织再生(regeneration)是指牙周袋消除、形成新附着性愈合,即由于牙周炎所造成的已丧失的牙周组织得以重建,有新的哥骨质和牙槽骨形成,其间有新的牙周膜纤维将其连接,新形成的结合上皮位于治疗前牙周袋底的冠方。这是理想的牙周治疗结果。目的在于获得牙周组织再生的手术治疗方法称为再生性手术(regenerative surgery),主要包括植骨术和引导性组织再生术,也可两者联合应用,或与其他一些促进再生的方法如根面的生物处理和使用生长因子等联合应用。一、牙周植骨米牙周植骨术(bone grafts)是采用骨或骨的替代品等移植材料来修复因牙周炎造成的牙槽骨缺损的方法。属于再生性牙周手术,目的在于通过移植材料促进新骨形成,修复骨缺损,恢复牙槽骨的解剖形态,以达到理想的骨再生或新附着性愈合。适用于二壁及三壁骨下袋,或Ⅱ度根分叉病变,牙龈瓣能覆盖骨面及根分叉区者。(一)植骨用材料植骨用材料的性能主要看材料是否具有成骨(或生骨)能力(oste0-genic potential)、骨诱导能力(oste0-inductive potential)和骨引导能力(oste0-conductivepotential)。成骨(osteogenesis)是指植骨材料中含有的细胞能形成新骨;骨诱导是一种化学过程,在这个过程中植骨材料中的分子(例如骨形成蛋白,BMPs)能使邻近的细胞转化为成骨细胞,从而形成新骨;骨引导是一种物理作用,植骨材料的基质形成支架以利于邻近组织中的细胞进入植骨材料,从而形成新骨。选择骨材料时还应考虑材料的生物相容性、临床可操作性、手术损伤小、术后并发症少、术后效果的可预测性和患者的接受度。目前用于植骨的材料有下列四类:1.自体骨植骨材料取自患者本身。可取自口腔内的拔牙创、上颌结节、无牙区牙槽嵴、磨牙后区及颏部等处的骨质,或骨成形和骨切除术中获得的骨碎片。也可取自髂骨,但因从髂骨取骨痛苦较大,且易引起植入处的牙根吸收,现已不用。研究显示,自体骨具有骨生成能力,自体骨移植治疗牙周骨缺损,可以获得新的结缔组织附着,但结果不易预测。缺点是自体取骨增加了患者供区的手术创伤。2.异体骨来自同一物种的不同个体。有健康捐献者的新鲜冷冻骨和骨髓、冻干骨(freeze-dried bone a11ograft,FDBA)、脱钙冻干骨(decalcified freeze-dried a11ograft,DFDBA)。然而异体骨的供者须经过严格的健康筛选,异体骨也须经过冷冻、辐射或化学方法处理,以消除其抗原性以及可能存在的病毒等感染造成疾病传播的危险。异体骨的优点是骨源丰富,简化操作,并免除患者因取骨造成的创伤和痛苦。缺点是仍不能完全排除抗原性及疾病传播的危险性。有研究显示,冻干骨具有骨引导作用,而脱钙冻干骨在脱钙处理后暴露了骨基质中的骨形成蛋白,因而具有骨诱导作用,临床上的骨再生效果也优于冻干骨。3.异种骨来自于不同的物种。近年来,有对小牛骨进行特殊处理后,只留下骨的无机成分支架结构,为自然、多孑L的无机骨基质,如Bi0-Oss,研究显示,临床应用后在多孑L结构内有新骨形成。4.骨替代品为非骨的移植材料。有磷酸钙生物材料如羟基磷灰石(hydroxyapatite,HA)、fj一磷酸三钙(p-tricalcium phosphate,p-TCP),有珊瑚来源的材料如自然珊瑚材料、珊瑚材料制成的多孔羟基磷灰石,其他材料如硫酸钙膏(plaster of calcium sulfate)、生物活性玻璃(bioactive glass)、软骨、巩膜等。磷酸钙生物材料自20世纪70年代中期至今一直用于临床,具有良好的生物相容性,不引起任何炎症反应和排异反应,这类材料具有骨引导性,而不具有骨诱导性。羟基磷灰石HA中钙磷的比例为1.67,与骨相似,HA一般不能被吸收。J3一磷酸三钙中钙磷的比例为l.5,TCP能被部分吸收。珊瑚来源的材料具有生物相容性,并已应用于牙周临床,自然珊瑚材料被吸收得较慢,需数个月,而多孔羟基磷灰石不吸收或经数年才被吸收。膏状硫酸钙植入后1~2周可被完全吸收,一项动物实验显示,将其植入三壁骨袋中,获得了显著的骨和牙骨质的再生。生物活性玻璃由钠盐、钙盐、磷酸盐和二氧化硅组成,在V1腔科应用的是不规则颗粒的生物玻璃,颗粒大小为直径90~1709m或300~350um。在植人体内与组织液接触后,颗粒的表面发生化学变化,吸引成骨细胞,从而形成新骨。(二)牙周植骨术的方法1.常规消毒,麻醉(受骨区及供骨区)。2.切口 受骨区的切口设计要保证粘骨膜瓣对受骨区能完全覆盖。为保留更多的龈瓣组织,内斜切口的位置应尽量靠近龈缘,甚至有人认为不用内斜切口而使用沟内切口。为保留邻面牙龈组织,可考虑采用保留龈乳头切口。3.翻瓣充分暴露病变牙槽骨。4.清创及根面平整刮净骨袋内的病理性组织及结合上皮,如采用的是沟内切口,则还应修剪龈瓣内壁的袋内上皮和肉芽组织,清除牙石,平整根面。观察骨袋的形态、类型及骨缺损大小。5.植骨将取到的骨组织或其他植入材料送入骨袋内,注意植入的量要适当,平齐骨袋口即可。6.软组织瓣复位、缝合一定要使龈瓣将植人材料严密覆盖,必要时作冠向复位。缝合时为加强龈瓣的贴合,可配合使用水平褥式缝合或垂直褥式缝合。7.牙周塞治术区冲洗后放置牙周塞治剂。8.术后护理极为重要,尤其是龈瓣的稳定性及预防术后感染最为重要。术后可给予抗生素口服一周,并用0.12%氯己定含漱,至少4周。一般术后10天拆线,之后仍需每1~2周复查,密切观察并清除菌斑。
牙周炎的病理改变包括牙槽骨的破坏,大部分为牙槽骨嵴吸收,同时也有部分区域有骨质代偿性的异常增生,从而导致牙槽骨外形改变,失去其原有的生理外形,如牙槽骨边缘变钝变厚呈平台状、高低不齐、垂直吸收形成骨下袋、牙间的凹坑状吸收等。而骨的形态与牙龈的形态直接相关,由于骨的畸形,使牙龈往往失去正常的生理外形,增加菌斑的堆积。因此要恢复牙周软、硬组织的正常生理外形,必须在翻瓣术中同时纠正骨病损和畸形,为良好的牙龈外形创造条件。切除性骨手术(resective osseous surgery)是用手术方法修整病变区的牙槽骨,使之恢复正常的形态和生理功能,包括骨成形术(osteoplasty)和骨切除术(ostectomy)。骨成形术和骨切除术的目的都是修整牙槽骨的边缘部分,使之恢复或接近正常外形,骨成形术强调修整骨外形而不除去支持骨,而骨切除术则是切除一部分起支持作用的牙槽骨。在临床上,这两种方法往往需同时使用,很难严格区分。这类手术的优点是能有效地消除牙周袋,改善牙龈外形;缺点是牺牲骨质。一、适 应 证1.正常的骨外形应在嵴顶处较薄,呈移行状态,牙根问的骨面有纵向凹陷。若牙槽骨嵴圆钝肥厚或突出呈壁架状,则需修整成形。2.正常的外形应是邻问骨嵴较高,而颊舌面的骨嵴较低,且相邻牙齿的骨嵴顶高度较一致。若骨边缘线高低不齐或邻面骨低于颊、舌面而使骨缘线呈反波浪形者,则需加以修整成形,必要时可切除少量支持骨。3.浅的一壁骨袋或宽而浅的二壁骨袋难以有新骨修复者。骨缺损的形态决定着所应采用的手术方法。三壁骨袋尤其是窄而深的骨袋,能成功地用新附着和骨再生方法治疗,则应尽量采用再生性方法治疗;一壁骨袋和宽而浅的二壁骨袋,植入的骨或骨替代材料难以固位、成活和形成新附着性愈合,因此通常需用骨成形术来修整牙槽骨的外形,以消除骨袋。4.邻面骨凹坑状吸收,骨再生的可能性较小,可切除较薄而低的一侧骨壁,形成斜坡状,或将颊舌两侧壁均除去,消除凹坑状外形。5.向邻近缺牙区倾斜的牙齿,常在缺牙侧形成窄而深的骨下袋,须将骨修整成逐渐移行骨成形术和骨切除术(1)除去浅的一壁骨袋或宽而浅的二壁骨袋 (2)邻面凹坑状骨缺损的修整 (3)骨嵴顶肥厚呈壁架状的修整 (4)倾斜牙的深骨下袋(5)高低不齐的骨缘,常需作骨切除术的长斜面,才能消除牙周袋(图14-17)。6.根分叉病变为Ⅱ度但附着龈宽度较窄、或根分叉病变为Ⅲ度时,再生性治疗难以成功,需作根向复位瓣术以暴露分叉区,并需修整分XIX的根问骨缘,形成薄而有根间纵凹的外形,牙龈附着后可形成良好的外形,从而利于菌斑控制和良好口腔卫生的维护。二、手术方法翻开骨膜瓣根据龈瓣复位的要求决定内斜切口的位置,如根向复位瓣、原位复位瓣等。常规翻瓣和刮除根面的菌斑、牙石及肉芽组织,充分暴露骨的外形。2.用涡轮手机上的8号圆钻轻轻、断续地磨除肥厚及不齐的骨缘或一壁骨袋,使成移行的斜坡状。去骨过程中必须有冷却水,以免引起骨坏死。还应避免损伤牙齿。在牙间和根间的骨面应形成生理性的纵凹沟,也可用骨凿修整骨缘。3.龈瓣复位时应完全覆盖骨面,以减少牙槽骨的吸收。4.其余步骤同翻瓣术。
磨牙远中楔形瓣切除术(distal wedge procedure)是一种翻瓣术,用于治疗最后一个磨牙远中的牙周袋。上、下颌最后一个牙的远中常有垂直骨吸收,导致末端磨牙远中形成窄而深的牙周袋,并常伴有不规则的牙龈组织纤维性增生突起,采用远中楔形瓣切除术,可消除过度增生的龈组织,消除牙周袋,修整骨组织,并避免形成过大的牙龈伤口,利于组织愈合。一、适 应 证适用于最后一个磨牙的远中牙周袋,也适用于缺牙区间隙的近、远中牙周袋,尤其伴有骨下袋者。因患牙远中区病灶常与磨牙后垫相连,组织较松软,如果颊、舌侧有一些附着龈者,则效果较好。需注意的是,凡属第二磨牙远中深袋,都必须在术前拍X线片,以确定其远中无低位阻生的第三磨牙。二、手术方法1.常规消毒麻醉。2.在内斜切口的基础上,在磨牙远中作楔形切口,形成三角形瓣,底边在最后磨牙的远中面,尖朝向磨牙后垫的远中端,切口直达骨面。切口之间的宽度和长度取决于袋的深度、角化龈宽度、以及该牙远中面至磨牙后垫的距离等。袋越深则两切口问的距离越大。3.用手术刀将楔形病变组织与下方骨组织分离,用组织镊或止血钳夹持并稍提起已切开并剥离的楔形块,将之整块切除,直达骨面。去除其他部位的炎症肉芽组织及袋上皮,平整根面。4.磨牙远中的深牙周袋通常伴有宽而深的垂直骨吸收,必须修改角形吸收的骨外形,使呈平坦状,以利消除牙周袋,若不修整骨外形,术后仍会形成深牙周袋。5.将已被翻开的颊、舌侧瓣复位,覆盖牙槽骨面,修整龈瓣的边缘,避免颊、舌侧瓣的重叠,并使其恰好颊、舌侧瓣对接,与骨面紧密贴合,缝合固定,远中作锚式缝合。置牙周塞治剂。6.一周后去除塞治剂,拆除缝线。
1.彻底切除袋内壁上皮,防止上皮过早地与牙面接触而形成长结合上皮。2.术中尽量少暴露骨面,或缩短其暴露时间,手术结束时应尽量将龈瓣覆盖骨面,以减少骨吸收。改良Widman法有此优点。3.根面平整要彻底,尽量保留近牙槽嵴处根面上健康的残余纤维。4.龈瓣复位后要轻压片刻,使其密贴牙面,减少血块厚度。5.术后防止感染及防止龈瓣从牙面剥离或撕裂。